采用系列微创手术器械经腋下小切口行室间隔缺损修补术562例经验（文章发表于2006年北京五洲国际心脏研讨会）
首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科：杨传瑞、 伯平、曹向荣 、徐屹 、白涛、黄信生
黄国辉、 宋伟、 穆军升
关键词 心内直视手术：室间隔缺损；腋下小切口;
临床资料
我院自2000年8月至2006年9月，北京安贞医院心脏外科采用五种自行研制医疗器械共为562例室间隔缺损病人手术。其中男245例，女317例，年龄2～42岁，体重11～68kg，心胸比0．47～0．60。术式 为：单纯室缺修补术528例，合并房缺24例。合并双腔右心室10例，合并中度肺动脉高压62例，重度肺动脉高压18例。
手术方法及手术入路:
常规经右侧第3肋间进胸，常规体外循环方法，转流开始后，阻断上、下腔引流管，行心内操作，心内操作完成后，开放上、下腔静脉 及开放主动脉阻断钳。
结果
本组562例室缺病人的转机时间为46～82（58±9.2）min，全部手术时间为123-214分钟。平均手术时间为127±21.2分钟。术后病人的血液动力学稳定，无心律失常发生，术后不需使用正性肌力药物，术后未见心、脑、肺并发症，全部病人均痊愈出院。
讨论
低温体外循环下经胸骨正中切口仍是目前心脏外科治疗房缺的主要手段。此手术入路缺点是创伤大，出血多，胸部正前面切口长及局部瘢痕大等。而后者给病人尤其是儿童与女性病人造成终生严重的心理创伤。
微创心脏外科手术是目前心血管病治疗领域的重要进展之一。国内外心脏外科微创手术方法主要有以下几种：（1）剑突下入路、（2）右乳房下切口、（3）右前外侧切口、（4）右侧腋下小切口。与前几种手术入路相比，右侧腋下小切口优点较多且实用，虽然近几年国内已有数家医院开展，但由于其存在的问题而不能推广应用。
我院自2000年8月至2004年9月，北京安贞医院心脏外科采用五种自行研制医疗器械共为562例病人施行室缺修补术、解决以下几个问题（1）经上腔静脉插管解决了暴露难的问题；（2）采用自己研制的带有固线装置的开胸器及经肋床不切肋骨的方法以及插管固定器的应用明显缩短手术时间（室缺病人从切皮到缝皮结束最短手术时间为2 小时10分钟，一般胸骨正中切口手术时间为2小时40分左右）；(3)采用自己研制的下腔静脉套带器解决了下腔静脉套带难的问题,杜绝了下腔静脉出血的并发症。（4）系统排除心腔气体的方法以及2.6L/min/㎡灌流量可以预防气拴的发生。
作者认为五种自行研制医疗器械为微创心脏手术提供了安全的平台。右侧腋部小切口进行部分病种先心病矫治及二尖瓣瓣膜替换术具有创伤小、术后恢复快、住院时间短及瘢痕位于人体隐蔽处，美容效果明显的特点。为微创心脏外科提供了新的经验。可以推广应用。
几点体会：
1．儿童病人胸廓弹性好易于操作
2．年龄大的病人必要时须离断肋软骨
3．经上腔静脉插管有利于术野暴露
4. 正确顺序排气非常重要
5. 暴露不清楚时必须延长切口
6. 术前超声心动正确诊断
先天性心脏病室间隔缺损
室间隔在胚胎期发育不全,形成异常交通在室水平产生左向右的分流，它通常单独存在单也可能是某种复杂心脏畸形的组成部分.
室间隔缺损的病理类型根据胚胎发育情况可分为膜部缺损、漏斗部缺损和肌部缺损三大类型，其中以莫不缺损最常见，肌部缺损最少见。膜部缺损又分为单纯膜部缺损、脊下型缺损、和隔瓣下型缺损；漏斗部缺损又分为干下型和脊内型。
当室间隔有缺损时，有一部分血流通过缺损从左室进入右室，产生左向右分流。分流量的大小和方向取决于缺损的大小和两室间的压力差。
小的室缺左向右分流量小，不易发生肺动脉高压，临床上可以长期无症状；中等和较大的室缺产生大量的左向右分流，肺血管阻力轻度增高，右心负荷增大，临床上可有中等程度的症状；巨大室缺左向右分流量大，较快形成重度肺动脉高压，右室压力升高接近或超过左室压力，出现双向分流，甚至右向左分流致成艾森曼格综合症。
通过听诊可在胸骨左缘三、四肋间闻及响亮粗糙的全收缩期杂音伴震颤。
超声心动图可以基本判断室缺类型大小，心导管检查可以更好判断缺损部位、大小和分流量，并了解心腔各部压力和肺血管阻力。
通常在低温体外循环下进行直视修补，手术切口见下图：
1 右房切口：除干下和部分肌部室缺不适用外， 其余各型均可采用；
2 右心室切口：几乎所有室缺均可采用此切口修补，
3 主肺动脉切口适用于干下型缺损。
修补方法主要分为单纯缝合和补片两种。
手术并发症主要是残余漏、三度房室传导阻滞、主肺动脉瓣关闭不全、心肺功能不全。
